التأمين الصحي الشامل.. أمل ينتظره المواطنين
للحصول على خدمة صحية متميزة
واستفسارات تهم مواطني المحافظات التي لم يُطبق بها النظام بعد
كتبت: فاطمة الدالي
تقرير يشمل كل أهم الاستفسارات التي تشغل بال مواطني المحافظات التي لم يتم تطبيق النظام فيها بعد، والخطط المستقبلية والآليات التي تعمل بها الهيئة لتحقيق تطلعات الجميع.
في البداية يجب معرفة ما هو التأمين الصحي الشامل؟
التأمين الصحي الشامل نظام إلزامي يقوم على التكافل الاجتماعي تقدم من خلاله خدمات طبية ذات جودة عالية لجميع فئات المجتمع دون تمييز وتتكفل الدولة من خلاله بغير القادرين وتكون الأسرة هي وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام. ويشمل النظام مجموعة متكاملة من الخدمات التشخيصية والعلاجية كما يتيح للمنتفع الحرية في اختيار مقدمي الخدمة الصحية بخلاف طبيب الأسرة.
ما هي طرق تقديم الخدمة بنظام التأمين الصحي الشامل؟
يتوجه المريض أولاً إلى طبيب الأسرة أو الممارس العام بوحدات الرعاية الأولية التابع لها المواطن أو الأسرة والتي سبق له أنه قام بتسجيل نفسه أو أسرته عليها، حيث يقوم طبيب الأسرة او الممارس العام بدوره في تقديم الخدمات الصحية اللازمة حسب طبيعة الحالة، ويتم الإحالة الى مستويات الرعاية الصحية الأعلى عند الحاجة، وكذلك مع حرية المواطن في اختيار مقدم الخدمة الصحية في مستويات الرعاية الصحية الأعلى من بين مقدمي الخدمة الصحية في القطاع العام، والخاص والجامعي والعسكري.
كيف يتم التسجيل في نظام التأمين الصحي الشامل؟
– يتوجه الفرد وجميع أفراد أسرته الى أقرب وحدة صحية أو مركز طب أسرة لأجراء الفحص الشامل له ولأسرته وبحوزته مستندات اثبات الشخصية (بطاقة رقم قومي سارية – شهادات ميلاد الأطفال المميكنة).
– يتم فتح ملف طبي للأسرة مسجل به كافة البيانات والتاريخ الصحي والمرض وكذلك الأدوية التي سبق أو مازال يحصل عليها حيث يتم عمل كود لكل مواطن.
– يتم تسجيل بيانات الأسرة على قاعدة البيانات حتى يتمكن أفرادها من التردد على الوحدة للكشف والحصول على الدواء وباقي الخدمات الطبية
– الفئات المنتظمة والخاضعة لقانون التأمين الاجتماعي عليهم تقديم بيان بأفراد الأسرة (قيد عائلي) للوحدة الإدارية التابع لها لتحديد الاشتراكات الواجبة عليه.
– أما الفئات الغير الخاضعة لقوانين التامين الاجتماعي فعليهم التقدم للهيئة بالقيد العائلي موثق بالمستندات الدالة عليه، والسداد الذاتي للاشتراكات.
– أما غير القادرين فتقوم الخزانة العامة للدولة بسداد الاشتراكات نيابة عنهم.
ماذا سيتحمل الفرد عن نفسه وعن أسرته في نظام التأمين الصحي الشامل الخاضعين لقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975 العاملون (بالقطاع الحكومي وقطاع الأعمال والقطاع)؟
ما الوضع القانوني
قيمة الاشتراك
إجمالي الاشتراك
الحالة الاولى:
دخل الأب 5 آلاف جنيه وزوجته غير عاملة ولديه عدد 2 ابن
اشتراك الامرأة غير العاملة 3% واشتراك كل طفل 1% من اجمالي دخل الأب
(1% (50 جنيه عن نفسه
(3% (150 جنيه عن الزوجة
(1% (50 جنيه عن الابن الأول
(1% (50 جنيه عن الابن الثاني
إجمالي الاشتراك 6% من اجمالي دخل الأب (300 جنية)
الحالة الثانية:
دخل الموظف 5 آلاف جنيه
اشتراك موظف أعزب عن نفسه 1% من إجمالي دخله الشهري
(1% (50 جنيه عن نفسه
إجمالي الاشتراك (50 جنيه)
الحالة الثالثة:
دخل الزوج 5 آلاف جنيه والزوجة لا تعمل
موظف متزوج من امرأة غير عاملة سيتم سداد اشتراك قدره 4% من إجمالي دخله الشهري
(1% (50 جنيه عن نفسه
(3% (150 جنيه عن الزوجة
إجمالي الاشتراك 4% من اجمالي دخل الزوج (200 جنيه)
الحالة الرابعة:
دخل الزوج 5 آلاف جنيه والزوجة تعمل ودخلها 3 آلاف جنيه
في حالة كون الزوجة عاملة
– يتم سداد اشتراك الزوجة 1% عن نفسها من إجمالي دخل الزوجة.
– يتم سداد اشتراك الزوج 1% عن نفسه من إجمالي دخل الزوج
1% من إجمالي دخل الزوجة (30 جنيه عن نفسها)
1% من إجمالي دخل الزوج (50 جنيه عن نفسه)
إجمالي الاشتراك للأسرة (80 جنيه)
الحالة الخامسة:
هل يتم الخصم من الأجر في حالة الزوجة موظفة أرملة والأبناء يحصلون على المعاش عن الأب المتوفى؟
يتم خصم 1% من الأجر الشامل بالنسبة للزوجة الموظفة الأرملة ونسبة 2% من المعاش الشهري للأبناء.
الحالة السادسة:
ماذا يكون الوضع في حالة تغيير الحالة الاجتماعية لأحد الأبناء بعد شهر أو أكثر؟
– إذا كان ذكر يصبح هو رب أسرة ويسجل في المنظومة هو وأسرته.
– إما إذا كانت انثى فتسجل على الملف الأسري لزوجها.
علماً أن وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام هي الأسرة.
الحالة السابعة:
ما هو موقف أسرة لا تعمل بأكملها؟
يقوم المستفيدين الغير مؤمن عليها او بدون عمل بتقديم الأوراق والمستندات التي توضح موقفهم إلي لجنة غير القادرين لتتحمل الدولة قيمة الاشتراكات وتقوم اللجنة بأتخاذ ما يلزم بشأنهم وفقاً للضوابط والمعايير المنصوص عليها بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم ٤٥٨٦ لسنة 2023.
الحالة الثامنة:
ما هو الموقف للعاملين ببورسعيد أو المحافظات اللاحقة التي تم تطبيق نظام التامين الصحي الشامل بها. بينما محل إقامة الأسرة في محافظة لم يطبق بها النظام بعد؟
في حالة رغبة العامل بضم أسرته إلى المنظومة داخل محافظة التطبيق وملفه التأميني بمحافظة التطبيق يسدد الاشتراكات عن نفسه وعن أسرته، يتم الاعتماد على سياسة المغتربين المطبقة من قبل الهيئة حيث تتمتع الأسرة وتتمتع بخدمات المنظومة عن طريق نظام الإحالة.
الحالة التاسعة:
ما هو الموقف للعاملين بالمحافظات التي لم يتم بها تطبيق النظام بعد. بينما محل إقامة الأسرة بمحافظة بورسعيد أو المحافظات اللاحقة التي تم تطبيق نظام التامين الصحي الشامل بها؟
في حالة رغبة العامل بضم أسرته إلى المنظومة داخل محافظة التطبيق وملفه التأميني بمحافظة التطبيق يسدد الاشتراكات عن نفسه وعن أسرته، يتم الاعتماد على سياسة المغتربين المطبقة من قبل الهيئة حيث تتمتع الأسرة وتتمتع بخدمات المنظومة عن طريق نظام.
الحالة العاشرة:
ما هو موقف الأبناء لزوجة تعمل في حالة زوج أعمال حرة خاضع للتأمين وكذلك في حالة زوج أعمال حرة غير المؤمن عليه؟
في حالة الزوج مهن حرة (مؤمن عليه/ غير مؤمن عليه) يتم احتساب الاشتراك على النحو التالي: (سداد اشتراكات التأمين الصحي الشامل عن نفسه بنسبة 5% من الأجر التأميني أو الحد الأقصى للأجر التأميني أيهما أكبر ونسبة 3% عن الزوجة غير العاملة أو التي ليس لها دخل ثابت ونسبة 1% عن كل ابن لا يعمل وكل معال منذ تاريخ بدء المنظومة في محافظة التطبيق).
وعن استفسارات المواطنين:
– هل يتم الخصم لمرة واحدة أم مرتين للأرملة التي تحصل على معاش وتعول؟
يتم خصم الاشتراك مرة واحدة فقط من المعاش.
– ما هو الموقف لزوجة عاملة والزوج على المعاش والأولاد لا يعملون وغير مؤمن عليهم؟
يتحمل رب الأسرة الاشتراك عن نفسه والأولاد من المعاش، بينما تتحمل الزوجة نسبة الإشتراك عن نفسها.
– ما هو الموقف لأسرة مكونة من زوجة عاملة وزوج معاق لا يعمل وتعول أبناء وأم الزوج وهل يوجد إعفاء لنسبة ال 5% إعاقة الزوج؟
في حالة رغبة وقدرة الزوجة على دفع الاشتراك عن الأسرة (الزوج والأبناء) يتم دفع الاشتراك من إجمالي دخل الزوجة، ما دون ذلك، يتم تقديم الأوراق المطلوبة إلى لجنة غير القادرين لدراسة حالة الأسرة، وفي حال ثبوت عدم قدرة الأسرة على تسديد الاشتراكات ، وحال رغبة المستفيدين بالتقدم للجنة غير القادرين لتتحمل الدولة قيمة الاشتراكات يتم عرض حالات المستفيدين الذين بدون عمل وغير مؤمن عليهم على لجنة غير القادرين لتقرير ما يلزم بشأنهم ووفقا للضوابط والمعايير المنصوص عليها بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم 4586 لسنة 2023.
*مع اعتبار أن أم الزوج لها ملف أسري خاص بها يتضمن زوجها وأبنائها غير العاملين.
– من سيتحمل الأبناء في حالة الأم مطلقة والأب على المعاش؟
يتحمل الأب الاشتراك عن الأبناء غير العاملين
– هل تكفل الدولة الزوج المريض الذي لا يعمل وليس له تأمين وزوجته تعمل؟
في حالة رغبة وقدرة الزوجة على دفع الاشتراك عن الأسرة يجوز دفع الزوجة الاشتراك عن زوجها، وحال عدم قدرتها يتم تقديم الأوراق المطلوبة إلى لجنة غير القادرين لدراسة حالة الأسرة، وفي حال ثبوت عدم قدرة الأسرة وحال رغبة المستفيدين بالتقدم للجنة غير القادرين لتتحمل الدولة قيمة الاشتراكات يتم عرض حالات المستفيدين الذين بدون عمل وغير مؤمن عليهم على لجنة غير القادرين لتقرير ما يلزم بشأنهم ووفقا للضوابط والمعايير المنصوص عليها بقرار رئيس مجلس الوزراء رقم 4586 لسنة 2023.
– ما هي كيفية التسجيل في حالة زوجة لديها بطاقة استيرادية وتخصم اشتراكات التأمين الصحي الشامل منها وهل يتم الخصم مرة ثانية مع الزوج والأولاد؟
يتم احتساب نسبة الزوجة أسوة بالنسب المقرر لأصحاب المهن الحرة قانوناً ولا يتم خصم الاشتراك مرة أخرى من دخل الزوج.
– ما هو الموقف لاشتراكات الأبناء في حالة الطلاق؟
في حالة كفالة الأب للأبناء، يتحمل الاشتراك عن الأبناء غير العاملين
أما في حالة وجود كفيل أخر، بالإضافة إلى قدرته ورغبته في دفع الإشتراك، يتم دفع الإشتراك للأبناء غير العاملين من الكفيل.
– من سيتحمل اشتراكات الأبناء في حالة الزوجة موظفة والزوج من أصحاب (السجلات التجارية – أو بطاقة استيرادية – أو سائق تاكسي)؟
يتحمل الأب الاشتراك عن الأبناء غير العاملين أسوة بالنسب المقرر لأصحاب المهن الحرة.
– من يتحمل اشتراكات التأمين الصحي الشامل عن الأولاد في حالة موظفة وزوجها متوفي وكان غير مؤمن عليه؟
في حالة رغبة وقدرة الزوجة على دفع الاشتراك عن الأسرة يتم دفع الاشتراك من إجمالي دخل الزوجة، غير ذلك يتم تقديم الأوراق المطلوبة إلى لجنة غير القادرين لدراسة حالة الأسرة، وفي حال ثبوت عدم قدرة الأسرة على تسديد الاشتراكات تتحمل الخزانة العامة للدولة في وزارة المالية تكلفة الاشتراك.
– في حالة نقل موظف يعيش في محافظة بورسعيد خارج المحافظة هل يتم الخصم منه اشتراك التأمين الصحي الشامل ام لا؟
يتم تحديد الحالة وفقاً لوضع الملف التأميني الخاص بالعامل:
– في حالة ما زال ملفه التأميني في محافظة بورسعيد يتم خصم الاشتراك من إجمالي دخله إجبارياً وفقاً للقانون، وفي حال عدم رغبة العامل في التمتع بخدمات المنظومة يقوم بنقل ملفه التأميني لمحافظة خارج نطاق التطبيق والذي يتبع محل عمله المنقول إليه.
– إذا سجل ولي أمر أولادة في مكان عمله، ولكن الأولاد تعمل ومؤمن عليهم في مكان اخر كيف يتم المحاسبة والخصم على الأب ام على الأولاد في جهة عملهم وهل نحسب على الاثنين؟
يتم خصم الاشتراك من الأبناء العاملين والمؤمن عليهم من جهة عملهم مع الأخذ في الإعتبار التالي :
اذا كانت جهة العمل في أحد محافظات تطبيق النظام يتم خصم الاشتراك تلقائياً
– جهة العمل خارج محافظات التطبيق وعدم رغبتهم في الانضمام للنظام، لا يتم دفع الاشتراك وبالتالي عدم التمتع بخدمات المنظومة
واذا كانت جهة العمل خارج محافظات التطبيق ورغبتهم في الانضمام للنظام عن طريق جهة عمل ولي الأمر في أحد محافظات التطبيق، يتحمل الأب الاشتراك عن نفسه وعن أبناءه.
– ما الحكمة من خصم نسبة 3% من الزوجة غير العاملة؟
تنقسم نسبة اشتراك الفرد إلى: تحمل الفرد 1% عن نفسه بالإضافة إلى تحمل صاحب العمل 4% عن العامل من إجمالي دخله أي بإجمالي 5% عن الفرد العامل والمؤمن عليه، ومع اعتبار الزوجة لا تعمل تعتبر نسبة 3% نسبة مخفضة عن النسبة المقررة للشخص الواحد المؤمن عليه.
علماً بأن تحديد نسب الاشتراكات تتم وفقاً لقانون التأمين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018.
– في حالة تسجيل العامل أو الموظف يتم استقطاع مبلغ التأمين الصحي الشامل في مكان عملة ثم تقديمه استمارة 6 اين يتم استقطاع مبلغ التأمين في حالة عدم العمل؟
يتم استقطاع المبلغ في أقرب منفذ له، حيث يتوجه إلى المنفذ ويقوم موظف الحسابات بحساب قيمة الاشتراك له مع إمكانية تطبيق سياسة التقسيط المعتمدة من الهيئة.
– هل المساهمة التكافلية التي تدفعها الشركات كضرائب مخصصة لنظام التأمين الصحي الشامل تخصم من حصة اشتراكات صاحب العمل عن العاملين لديه؟
لا تختلف المساهمة التكافلية التي تدفعها الشركات والتي تخصم كنسبة محددة من إجمالي إيرادات الشركات، عن اشتراكات العاملين لديها حال وجود الشركة في أحدي محافظات التطبيق والتي تتحمل الشركة فيها نسبة أصحاب العمل المقرة قانوناًعن العاملين بها.
ستنضم محافظة أسوان رسميًا إلى منظومة التأمين الصحي الشامل خلال شهرين، مشيرة إلى أن متوسط التسجيل بالمنظومة بلغ 83%، وهي نسبة مرتفعة، ومن المتوقع التوسع في تسجيل المواطنين.
هناك 8 جهات تتداخل في تنفيذ مشروع التأمين الصحي الشامل، بهدف تقديم خدمات صحية متكاملة ومجانية للمواطنين غير القادرين، بما يضمن تحقيق العدالة الصحية وتخفيف الأعباء عن الأسر المصرية.
تعتمد منظومة التأمين الصحي الشامل على تمويل من مصادر متعددة، من بينها دعم منظمات دولية تساهم في تنفيذ خطط التنمية المستدامة، إلى جانب المساهمات المحلية لضمان استدامة المنظومة واستمرار تقديم الخدمات بجودة عالية.
أعلنت وزارة الصحة والسكان تقديم 8 ملايين و127 ألفًا و799 خدمة طبية خلال عام 2024 بمحافظة سوهاج، من خلال مستشفيات ومراكز الرعاية الأولية، وذلك في إطار تنفيذ توجيهات الدكتور خالد عبد الغفار، نائب رئيس مجلس الوزراء ووزير الصحة والسكان، لتحقيق أهداف التنمية المستدامة ورؤية مصر 2030.
وعن مصادر التمويل التي تعتمد عليها الهيئة في تغطية تكاليف الخدمات الطبية للمنتفعين، تشمل اشتراكات المنتفعين، والتي تُحدد وفقًا للدخل، إضافة إلى الرسوم المفروضة على السجائر ومشتقات التبغ، لدعم تمويل القطاع الصحي، فضلًا عن الرسوم التي تُحصَّل من مستخدمي الطرق، كمساهمة في دعم خدمات التأمين الصحي.
تتكفل الدولة بسداد اشتراكات غير القادرين لضمان شمولية التغطية الصحية، إلى جانب الاعتماد على عوائد استثمارات الهيئة لضمان استمرارية التمويل وتحقيق الاستدامة المالية.
المرحلة الأولى من تطبيق منظومة التأمين الصحي الشامل تشمل 6 مليون مستفيد، مشيرة إلى أن متوسط نسبة التسجيل في المنظومة بلغ 82%، ومن المتوقع أن تتخطى 85% قريبًا، وهي نسبة مرتفعة مقارنة بتجارب الدول الأخرى.
الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل هي هيئة اقتصادية مستقلة، تخضع للإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، وتختص بإدارة وتمويل نظام التأمين الصحي الشامل بما يضمن كفاءته واستدامته.
مهام الهيئة تشمل تحصيل وتجميع الاشتراكات ومصادر التمويل المختلفة، والشراء الاستراتيجي للخدمات الصحية، لضمان تقديم خدمات طبية ذات جودة عالية، إضافة إلى تصميم حزم الخدمات الطبية لتلبية احتياجات المواطنين الصحية.
الهيئة تتولى تسعير الخدمات وتحديد نظم الدفع بما يحقق التوازن المالي والاستدامة، فضلًا عن التعاقد مع مقدمي الخدمة من القطاعين العام والخاص لتوسيع قاعدة الاختيار أمام المنتفعين.
والهيئة تتابع جودة الخدمات الصحية المقدمة للمواطنين لضمان الامتثال للمعايير المعتمدة، كما تدير وتسوي مطالبات الخدمات الطبية بما يضمن تسريع عملية السداد وتحسين كفاءة التشغيل.
تطوير وإدارة نظم الميكنة والربط والتحول الرقمي من أولويات الهيئة، لضمان سهولة الوصول إلى الخدمات الصحية، مما يسهم في رفع كفاءة المنظومة وتحسين تجربة المواطنين في الحصول على الخدمات الطبية.
وعن مصادر تمويل نظام التأمين الصحي الشامل:
نظام التأمين الصحي الشامل يعتمد على تمويل متنوع يضمن استمراريته، ويشمل الرسوم والضرائب المخصصة، المساهمة التكافلية، والضرائب المخصصة على السجائر ومشتقات التبغ، وجزء من الرسوم المدفوعة نظير استخدام الطرق السريعة، ورسوم مقررة على إصدار وتجديد تراخيص القيادة وترخيص تسيير المركبات، والاشتراكات والمساهمات، إلى جانب دعم الخزانة العامة للدولة للاشتراكات الخاصة بغير القادرين.
الهيئة تعمل باستمرار على تطوير نظام التأمين الصحي الشامل، بما يضمن تحقيق أعلى مستويات الجودة في تقديم الخدمات الطبية، مشددة على أهمية التعاون بين جميع الجهات المعنية لإنجاح المنظومة وتحقيق هدفها في توفير تغطية صحية شاملة لجميع المصريين
وأن الهيئة تعمل على التوسع التدريجى فى المحافظات لمد مظلة الرعاية الصحية الشاملة والمتكاملة لكل أفراد الأسرة، على نحو يسهم فى تخفيف الأعباء النفسية والمالية المترتبة على المرض، ومن ثم الحد من الإنفاق الشخصي على الصحة العامة، لافتة إلى أن هناك أولوية خلال الفترة المقبلة لتعميق دور القطاع الخاص فى تقديم خدمات التأمين الصحى الشامل، من أجل توفير خيارات تنافسية أمام المستفيدين الذين يحق لهم اختيار مقر تلقى العلاج.
